Undescencus Testiculorum atau Undescencus Testis atau Undescended Testicle atau Sanglir

Ketika skrotum anak tidak dijumpai testis, orang tuanya akan dihantui kebimbangan tentang kelelakian anaknya. Dokter akan berpikir sekitar kanker testis, dan yang paling penting lagi anak akan malu dan cemas dalam pergaulan. Pemahaman masalah kriptorkismus secara holistik akan membimbing dokter , orang tua dan anak dalam menyikapi kelainan yang ada. Dokter akan memberikan pelayanan yang optimal ditengah kontroversi penanganan yang masih berlangsung. Orang tua akan memahami kondisi anak dan kemungkinan yang dapat terjadi di kelak hari, sehingga anak akan mendapat penerimaan kondisi kelainan oleh lingkungan pergaulannya, sehingga psikologi anak tidak terganggu, juga mendapat penanganan medis yang adekuat. Dalam menangani kriptorkismus, dokter tidak hanya memperbaiki anatomi saja, tetapi juga memperhatikan faktor psikologis / emosional baik pada anak maupun orang tuanya.

Embriologi

Ketika mesonepros mengalami degenerasi, suatu ligamen yang disebut gubernakulum akan turun pada masing-masing sisi abdomen dari pole bawah gonal melintas oblik pada dinding abdomen (yang kelak menjadi kanalis inguinalis) dan melekat pada labioscrotal swelling ( yang kelak menjadi skrotum atau labia majora). Kemudian kantong peritoneum yang disebut processus vaginalis berkembang pada masing-masing sisi ventral gubernakulum dan mengalami herniasi melalui dinding abdomen bawah sepanjang jalur yang dibentuk oleh gubernakulum. Masing-masing processua vaginalis  membawa perluasan dari lapisan pembentuk dinding abdomen, bersama-sama membentuk funikulus spermatikus. Lubang yang ditembus oleh processus vaginalis pada fascia transversalis menjadi anulus inguinalis internus, sedang lubang pada aponeurosis m. obliquus abdominis externus membentuk anulus inguinalis eksternus.

Sekitar minggu ke-28 intrauterine, testis turun dari dinding posterior abdomen menuju anulus inguinalis internus. Perubahan ini terjadi akibat pembesaran ukuran pelvis dan pemanjangan ukuran tubuh, karena gubernakulum  tumbuh tidak sesuai proporsinya, mengakibatkan testis berubah posisi, jadi penurunannya adalah proporsi relatif terhadap pertumbuhan dinding abdomen. Peranan gubernakulum pada awalnya adalah membentuk jalan untuk processus vaginalis selama pembentukan kanalis inguinalis, kemudian gubernakulum juga sebagai jangkar/ pengikat testis ke skrotum. Massa gubernakulum yang besar akan mendilatasi jalan testis, kontraksi, involusi, dan traksi serta fiksasi pada skrotum akan menempatkan testis dalam kantong skrotum. Ketika tesis telah berada di kantong skrotum gubernakulum akan diresorbbsi (Backhouse, 1966) Umumnya dipercaya bahwa gubenakulum tidak menarik testis ke skrotum. Perjalanan testis melalui kanalis inguinalis dibantu oleh peningkatan tekanan intra abdomen akibat dari pertumbuhan viscera abdomen.

Mekanisme yang berperan dalam proses turunnya testis belum sepenuhnya dimengerti, dibuktikan untuk turunnya testis ke skrotum memerlukan aksi androgen yang memerlukan aksis hipotolamus-hipofise-testis yang normal. Mekanisme aksi androgen untuk merangsang turunnya testis tidak diketahui, tetapi diduga organ sasaran androgen kemungkinan gubernakulum, suatu pita fibromuskuler yang membentang dari pole bawah testis ke bagian bawah dinding skrotum yang pada minggu-minggu terakhir intrauterin akan berkontraksi dan menarik testis ke skrotum. Posisi testis saat turun berada di posterior processus vaginalis (retroperitoneal) sekitar 4 minggu kemudian (umur 32 minggu) testis masuk skrotum. Ketika turun, testis membawa serta duktus deferens dan vasanya sehingga ketika testis turun, mereka terbungkus oleh perluasan dinding abdomen. Perluasan fascia transversalis membentuk fascia spermatica interna, m. obliqus abdominal membentuk fascia kremaster dan musculus kremaster dan apponeurosis m. obliqus abdomenus eksternal membentuk fascia spermatica externus di dalam skrotum. Masuknya testis di skrotum di ikuti dengan kontraksi kanalis inguinalis yang menyelubungi funikulus spermatikus. Selama periode perinatal processus vaginalis mengalami obliterasi, mengisolasi suatu tunica vaginalis yang membentuk suatu kantong yang menutupi testis.

Pada umumnya testis turun  pada skrotum secara sempurna pada akhir tahun pertama. Kegagalan testis turun tetapi masih pada jalur normalnya disebut UDT. Testis dapat berada sepanjang jalur penurunan.  ( Gb IA )  Kadang setelah melewati canalis inguinalis testis menyimpang dari jalur yang seharusnya, dan menempati lokasi abnormal. Hal ini disebut testis ektopik. Testis bisa terletak di interstitial (superfisial dari m. obliquus abdominis externus) di paha sisi medial, dorsal penis atau kontralateralnya. Diduga disebabkan oleh bagian gubernakulum yang melewati lokasi abnormal, dan testis kemudian mengikutinya. (Lihat gambar 1B) .

Gbr. 1A. UDT                      Gbr. 1B. Testis Ektopik

Kriptorkismus berasal dari kata cryptos (Yunani) yang berarti tersembunyi dan orchis (latin) yang berarti testis. Nama lain dari kriptorkismus adalah undescended testis, tetapi harus dijelaskan lanjut apakah yang di maksud kriptorkismus murni, testis ektopik, atau pseudokriptorkismus. Kriptorkismus murni adalah suatu keadaan dimana setelah usia satu tahun, satu atau dua testis tidak berada didalam kantong skrotum, tetapi berada di salah satu tempat sepanjang jalur penurunan testis yang normal. Sedang bila diluar jalur normal disebut testis ektopik, dan yang terletak di jalur normal tetapi tidak didalam skrotum dan dapat didorong masuk ke skrotum serta naik lagi bila dilepaskan disebut pseudokritorkismus atau testis retraktil

Epidemiologi

Besar insidensi UDT berbeda pada tiap-tiap umur. Bayi baru lahir (3 – 6%), satu bulan (1,8%), 3 bulan (1,5%), Satu tahun (0,5 – 0,8%). Bayi lahir cukup bulan 3% diantaranya kriptorkismus, sedang lahir kurang bulan sekitar 33% . Pada berat badan bayi lahir (BBL) dibawah 2000 gram insidensi UDT 7,7% BBL 2000-2500 (2,5%), dan BBL diatas 2500 (1,41%) Insidensi kriptorkismus unilateral lebih tinggi dibanding kriptorkismus bilateral. Sedang insidensi sisi kiri lebih besar (kiri 52,1% vs kanan 47,9%). Di Inggris, insidensinya meningkat lebih dari 50% pada kurun waktu 1965 – 1985. di FKUI – RSUPCM kurun waktu 1987 – 1993 terdapat 82 anak kriptorkismus, sedang di FKUSU – RSUP. Adam Malik Medan kurun waktu 1994 – 1999 terdapat 15 kasus.

Etiologi

Penyebab  pasti kriptorkismus belum jelas. Beberapa hal  yang berhubungan adalah

A. Abnormalitas gubernakulum testis

Penurunan testis dipandu oleh gubernakulum. Massa gubernakulum yang besar akan mendilatasi jalan testis, kontraksi, involusi, dan traksi serta fiksasi pada skrotum akan menempatkan testis dalam kantong skrotum. Ketika tesis telah berada di kantong skrotum gubernakulum akan diresorbsi (Backhouse, 1966) Bila struktur ini tidak terbentuk atau terbentuk abnormal akan menyebabkan maldesensus testis.

B. Defek intrinsik testis

Maldesensus dapat disebabkan disgenesis gonadal dimana kelainan ini membuat testis tidak sensitif terhadap hormon gonadotropin. Teori ini merupakan penjelasan terbaik pada kasus kriptorkismus unilateral. Juga untuk menerangkan mengapa pada pasien dengan kriptorkismus bilateral menjadi steril ketika diberikan terapi definitif pada umur yang optimum. Banyak kasus kriptorkismus yang secara histologis normal saat lahir, tetapi testisnya menjadi atrofi / disgenesis pada akhir usia 1 tahun dan jumlah sel germinalnya sangat berkurang pada akhir usia 2 tahun.

C.Defisiensi stimulasi hormonal / endokrin

Hormon gonadotropin maternal yang inadequat menyebabkan desensus inkomplet. Hal ini memperjelas kasus kriptorkismus bilateral pada bayi prematur ketika perkembangan gonadotropin maternal tetap dalam kadar rendah sampai 2 minggu terakhir kehamilan. Tetapi teori ini sulit diterapkan pada kriptorkismus unilateral.  Tingginya kriptorkismus pada prematur diduga terjadi karena tidak adequatnya HCG menstimulasi pelepasan testosteron masa fetus akibat dari imaturnya sel Leydig dan imaturnya aksis hipothalamus-hipofisis-testis. Dilaporkan suatu percobaan menunjukkan desensus testis tidak terjadi pada mamalia yang hipofisenya telah diangkat .

Rasfer et al (1986) memperlihatkan penurunan testis dimediasi oleh androgen yang diatur lebih tinggi oleh gonadotropin pituitary. Proses ini memicu kadar dihidrotestotsteron yang cukup tinggi, dengan hasil testis mempunyai akses yang bebas ke skrotum . Toppari & Kaleva menyebut defek dari aksis hipotalamus-pituitary-gonadal akan mempengaruhi turunnya testis. Hormon utama yang mengatur testis adalah LH dan FSH yang doproduksi oleh sel basofilik di pituitary anterior yang diatur oleh LHRH. FSH akan mempengaruhi mempengaruhi sel sertoli, epitel tubulus seminiferus. Kadar FSH naik pada kelainan testis

Kriptorkismus yang disertai defisiensi gonadotropin dan adrenal hipoplasia kongenital mungkin berhubungan dengan sifat herediter. Corbus dan O’Connor, Perreh dan O’Rourke melaporkan beberapa generasi kriptorkismus dalam satu keluarga2. Juga ada penelitian yang menunjukkan tak aktifnya hormon Insulin Like Factor 3 ( Insl3) sangat mempengaruhi desensus testis . Insl3 diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi gubernakulum. Faktor lain yang diduga berperan ialah berkurangnya stimulating substances yang diproduksi oleh nervus genitofemoralis

Faktor  Resiko

Karena penyebab pasti kriptorkismus tidak jelas, maka kita hanya dapat mendeteksi faktor resikonya. Antara lain :

1. BBLR (kurang 2500 mg)

2. Ibu yang terpapar estrogen selama trimester pertama

3. Kelahiran ganda (kembar 2, kembar 3)

4. Lahir prematur (umur kehamilan kurang 37 minggu)

5. Berat janin yang dibawah umur kehamilan.

6. Mempunyai ayah atau saudara dengan riwayat UDT

PATOGENESIS

Skrotum adalah regulator suhu yang efektif untuk testis, dimana suhu dipertahankan sekitat 1 derajat Celsius (1,8 derajat Fahrenheit) lebih dingin dibanding core body temperature. Sel spermatogenesis sangat sensitif terhadap temperatur badan. Mininberg, Rodger dan Bedford (1982) mempelajari ultrastruktur kriptorkismus dan mendapatkan perubahan pada kurun satu tahun kehidupan. Pada umur 4 tahun didapatkan deposit kolagen masif. Kesimpulan mereka adalah testis harus di skrotum pada umur 1 tahun

Penelitian biopsi testis kriptorkismus menunjukkan bukti yang mengagetkan dimana epitel germinativum dalam testis tetap dalam ukuran normal untuk 2 tahun pertama kehidupan. Sementara umur 4 tahun terdapat penurunan spermatogonia sekitar 75 % sehingga menjadi subfertil / infertil

Setelah umur 6 tahun tampak perubahan nyata. Diameter tubulus seminiferus mengecil, jumlah spermatogonia menurun, dan tampak nyata fibrosis di antara tubulus testis. Pada kriptorkismus pascapubertas mungkin testis berukuran normal, tetapi ada defisiensi yang nyata pada komponen spermatogenik sehingga pasien menjadi infertil . Untungnya sel leydig tidak dipengaruhi oleh suhu tubuh dan biasanya ditemukan dalam jumlah normal pada kriptorkismus. Sehingga impotensi karena faktor endokrin jarang terjadi pada kriptorkismus  Penelitian dengan biopsi jaringan testis yang mengalami kriptorkismus menunjukkan tidak terjadi abnormalitas kromosom. Maldescensus dan degenerasi maligna tidak dapat disebabkan karena defek genetik pada testis yang mengalami UDT

Klasifikasi

Kriptorkismus dapat diklasifikasikan berdasar etiopatogenesis dan lokasi. Berdasar etiopatogenesis kriptorkismus dapat dibagi menjadi :

Mekanik/anatomik : perlekatan, kelainan kanalis inguinalis

  1. Endokrin/hormonal: kelainan aksis hipotalamus-hipofise-testis
  2. Disgenesis   : kelainan interseks multipel
  3. Herediter/genetik

Berdasarkan lokasi :

  1. Skrotum tinggi (supraskrotal) : 40%
  2. Intrakanalikuli (inguinal)   : 20 %
  3. Intraabdominal (abdomen)         : 10 %
  4. Terobstruksi                   : 30%

Ada juga yang membagi lokasi sebagai berikut : (1) intraabdominal  (2) Inguinal (3) Preskrotal   (4) Skrotal  (5). Retraktil

Major , 1974  membagi kriptorkismus (dalam pengertian umum) membagi menjadi

  1. Retensio Testis (dystopy of testicle) à Diklasifikasikan sesuai tempatnya
    1. a. Abdominal testicle (retensi abdominal)
      1. Canalicular testicle ( retensio canalicularis superior et inferior ): testis benar-benar tak teraba
      2. Inguinal testicle ( retensio inguinalis) : testis teraba di depan anulus inguinalis eksternus
      3. Testis reflexus (superfisial inguinal ectopy): bentuk paling umum. Testis sebenarnya tidak melenceng dari alur normal. Gubernakulum memandu testis menuju bagian bawah skrotum. Testis hanya bertempat di anterior aponeurosis muskulus obliquus abdominis eksternus dan sesungguhnya ini bukan suatu testis ektopik

2. The True Ectopic Testis

Di sini testis melewati canalis inguinalis tetapi kemudian menempati daerah perineum, suprapubic dorsal pangkal penis, bawah kulit pangkal femur sisi medial.

3. The Floating Testicle

Pada anak-anak kontraksi muskulus kremaster dapat mengangkat testis dari posisis normal menuju kanalis inguinalis. Refleks ini dipicu oleh rangsang dingin atau sentuhan. Jangan keliru menganggap posisi ini dengan retensi testis. Tipe ini dibagi menjadi :

a. The Slidding Testicle ( Uper retractile type)

Testis dapat teraba dengan baikdari midskrotum ke atas sampai di depan aponeurosis muskulus obliquus abdominis eksternus di atas anulus inguinalis eksternus.

b. The Pendulant testicle (Lower Retractile Type)

Testis bergerak bolak-balik antar bagian terbawah skrotum dan anulus inguinalis eksternus.

Diagnosis

Anamnesis

Diagnosis UDT dapat dibuat oleh orangtua anak atau dokter pemeriksa pertama. Umumnya diawali orangtua membawa anak ke dokter dengan keluhan skrotum anaknya kecil. Dan bila disertai dengan hernia inguinalis akan dijumpai pembengkakan atau nyeri berulang pada skrotum.  Anamnesis ditanyakan :

  1. Pernahkah testis diperiksa, diraba sebelumnya di skrotum.
  2. Ada tidaknya kelainan kongenital yang lain, seperti hipospadia, interseks,       prunne belly syndroma, dan kelainan endokrin lain
  3. Ada tidaknya riwayat UDT dalam keluarga

Tanda kardinal UDT ialah tidak adanya satu atau dua testis dalam skrotum. Pasien dapat mengeluh nyeri testis karena trauma, misal testis terletak di atas simpisis ossis pubis. Pada dewasa keluhan UDT sering dihubungkan dengan infertilitas

Pemeriksaan Fisik

  1. 1. Penentuan lokasi testis

Beberapa posisi anak saat diperiksa : supine, squatting, sitting . Pemeriksaan testis harus dilakukan dengan tangan hangat. Pada posisi duduk dengan tungkai dilipat atau keadaan relaks pada posisi tidur. Kemudian testis diraba dari inguinal ke arah skrotum dengan cara milking. Bisa juga dengan satu tangan di skrotum sedangkan tangan yang lain memeriksa mulai dari daerah spina iliaka anterior superior  menyusuri inguinal sampai kantong skrotum. Hal ini mencegah testis retraksi karena pada anak refleks muskulus kremaster cukup aktif yang menyebabkan testis bergerak ke atas / retraktil sehingga menyulitkan penilaian.

Penentuan posisi anatomis testis sangat penting sebelum terapi karena berhubungan dengan keberhasilan terapi. Testis retraksi tidak perlu terapi. Testis yang retraktil sudah turun saat lahir, tetapi pada pemeriksaan tidak ditemukan di dalam skrotum kecuali anak relaks.

2. Penentuan apakah testis palpabel

  1. Testis teraba

Bila testis palpable beberapa kemungkinan antara lain : (1) testis retraktil  (2) UDT  (3) Testis ektopik  (4). Ascending Testis Syndroma .   Ascending Testis Syndroma ialah testis dalam skrotum /retraktil, tetapi menjadi lebih tinggi karena pendeknya funikulus spermatikus. Biasanya baru diketahui pada usia 8 -10 tahun. Bila testis teraba maka tentukan posisi, ukuran, dan konsistensi. Bandingkan dengan testis kontralateralnya.

  1. Bila impalpable testis

Kemungkinannya ialah : (1) intrakanalikuler, (2) intraabdominal,  (3) Atrofi testis , (4) Agenesis. Kadang di dalam skrotum terasa massa seperti testis atrofi. Jaringan ini biasanya gubernakulum atau epididimis dan vas deferens yang bisa bersamaan dengan testis intraabdominal.  Impalpable testis biasanya disertai hernia inguinal. Pada bilateral impalpable testis sering berkaitan dengan anomali lain seperti interseksual, prone belly syndrome

Berikut bagan kemungkinan  abnormalitas testis :

Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan bila testis impalpable atau meragukan beberapa modalitas penunjang diperlukan.

  1. Ultrasonografi (USG)
  2. Merupakan modalitas pertama dalam menegakkan kriptorkismus.

————————————————————————————à  Alasan  :

a.  Sekitar 72% kriptorkismus terletak intrakanalikuler sehingga aksesibilitas USG cukup baik

b.         Non invasif

c.         Mudah didapat

d.         Praktis/mudah dijadwalkan

e.         Murah

Pada USG testis prepubertas mempunyai gambaran ekhogenitas derajat ringan sampai sedang, dan testis dewasa ekhogenitas derajat sedang.

USG hanya efektif untuk mendeteksi testis di kanalis inguinalis ke superfisial, dan tidak dapat mendeteksi testis di intraabdominal 8 Di luar negeri keberhasilannya cukup tinggi (60-65%), sementara FKUI hanya 5,9%3. Hal ini dipengaruhi oleh pengalaman operator.

  1. CT Scan

Merupakan modalitas kedua setelah USG. CT Scan dapat mendeteksi testis intraabdominal. Akurasi CT Scan sama baiknya dengan USG pada testis letak inguinal. Sedang testis letak intraabdominal CT Scan lebih unggul ( CT Scan 96% vs USG 91%). False positif / negatif biasanya akibat pembesaran limfonodi. Dapat dibedakan dengan testis karena adanya lemak di sekeliling limfonodi.

  1. MRI

Dapat mendeteksi degenerasi maligna pada kriptorkismus. Kelemahannya loop usus dan limfonodi dapat menyerupai kriptorkismus

  1. Angiografi

Akurat tetapi invasif sehingga tidak disukai. Venografi Gadolium dengan MRI lebih akurat dibanding MRI tunggal

Penanganan

Tujuan dari penanganan UDT adalah :

  1. Meningkatkan vertilitas
  2. Mencegah torsio testis
  3. Mengurangi resiko cidera khususnya bila testis terletak di tuberkulum pubik
  4. Mengkoreksi kelainan lain yang menyertai, seperti hernia
  5. Mencegah / deteksi awal dari keganasan testis
  6. Membentuk body image

Terapi  non Bedah

Berupa terapi hormonal. Terapi ini dipilih untuk UDT bilateral palpabel inguinal. Tidak diberikan pada UDT unilateral letak tinggi atau intraabdomen. Efek terapi berupa peningkatan rugositas skrotum, ukuran testis, vas deferens, memperbaiki suplay darah, dan diduga meningkatkan ukuran dan panjang vasa funikulus spermatikus, serta menimbulkan efek kontraksi otot polos gubernakulum untuk membantu turunnya testis. Dianjurkan sebelum anak usia 2 tahun , sebaiknya bulan 10 – 24. Di FKUI terapi setelah usia 9 bulan karena hampir tidak dapat lagi terjadi penurunan spontan.

Hormon yang diberikan :

a. HCG

Hormon ini akan merangsang sel Leydig menproduksi testosteron. Dosis : Menurut Mosier (1984) : 1000 – 4000 IU, 3 kali seminggu selama 3 minggu. Garagorri (1982) : 500 -1500 IU, intramuskuler, 9 kali selang sehari. Ahli lain memberikan 3300 IU, 3 kali selang sehari untuk UDT unilateral dan 500 IU  20 kali dengan  3 kali seminggu. Injeksi HCH tidak boleh diberikan tiap hari untuk mencegah desensitisasi sel Leydig terhadap HCG yang akan menyebabkan steroidogenic refractoriness.

Hindari dosis tinggi karena menyebabkan efek refrakter testis terhadap HCG, udem interstisial testis, gangguan tubulus dan efek toksis testis. Kadar testosteron diperiksa pre dan post unjeksi, bila belum ada respon dapat diulang 6 bulan berikutnya. Kontraindikasi HCG ialah  UDT dengan hernia, pasca operasi hernia, orchydopexy, dan testis ektopik.  Miller (16) memberikan HCG pada pasien sekaligus untuk membedakan antara UDT dan testis retraktil. Hasilnya 20% UDT dapat diturunkan sampai posisi normal, dan 58% retraktil testis dapat normal.

b.  LHRH

Dosis 3 x 400 ug intranasal, selama 4 minggu. Akan menurunkan testis secara komplet sebesar 30 – 64 %.

  1. c. HCG kombinasi LHRH

Dosis : LHRH 3 x 400 ug, intranasal, 4 minggu . Dilanjutkan HCG intramuskuler 5 kali pemberian selang sehari. Usia kurang 2 tahun : 5 x 250 ug,  3 -5 tahun : 5 x 500 ug, di atas 5 tahun : 5 x 1000 ug.

Respon terapi : penurunan testis 86,4%, dengan follow up 2 tahun kemudian keberhasilannya bertahan 70,6%.

Evaluasi terapi.

Berdasar waktu : akhir injeksi, 1 bulan, 3 bulan, 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan. Berdasar posisi : respon komplet bila testis berada di skrotum, sedang respon inkomplet bila testis posisi inguinal rendah  Efek samping bersifat reversibel. Ujud kelainan berupa bertambah ukuran testis, pembesaran penis, ereksi, meningkatnya rugositas skrotum, tumbuhnya rambut pubis hiperpigmentasi dan gangguan emosi

Terapi Bedah

Tujuan pembedahan adalah memobilisasi testis, adequatnya suplay vasa spermatika , fiksasi testis yang adequat ke skrotum, dan operasi kelainan  yang menyertainya seperti hernia.

Indikasi pembedahan  :

  1. Terapi hormonal gagal
  2. Terjadi hernia yang potensial menimbulkan komplikasi
  3. Dicurigai torsio testis
  4. Lokasi intraabdominal atau di atas kanalis inguinalis.
  5. Testis ektopik

Tahapan :satu tahap atau 2 tahap tergantung vasa spermatika apakah panjang atau pendek.

Tekinik operasi pada UDT  :

  1. Orchydopexy Standar

Prinsip dari orchidopexy meliputi 3 tahap

1. Funikulolisis

Adalah pelepasan funikulus spermatikus dari musculus kremester dan memungkinkan dapat memperpanjang ukurannya. Vasa testicularis di bebaskan sejauh mungkin ke retroperitoneal dan dimobilisasi lebih ke medial yang akan meluruskan dan memperpanjang vasa. Terdapat kesulitan ketika memobilisasi vasa diatas vasa iliaca komunis

Beberapa metode yang digunakan untuk menurunkan testis ke skrotum antara lain Ombredonne, Bevas, Torek, Cobot – Nesbit, Longord, Gersung, Denis Browne. George Major menolak metode Mauclain (menurunkan testis ke kontralateral), juga tidak setuju UDT bilateral dikerjakan sekaligus dalam satu tahap oleh karena ancaman infeksi dari kesulitan fiksasi pada septum skrotum

Funikulolisis dikerjakan melalui insisi inguinal tinggi dan testis diturunkan dengan bantuan tarikan tali (benang) transcrotal ke paha  Bila pasien UDT disertai hernia inguinalis, kantung hernia kanan dibebaskan dari ligasi seproximal mungkin, kantong vaginalis propria pada testis dan epidedimis dipertahankan, karena serosa yang membungkus testis itu penting bagi spermatogenesis.

Teknik funikulolisis menurut Beran (1903) memotong vasa testis bila vasa tersebut sangat pendek dan diharapkan vaskularisasi yang adequat dari vasa vas defferens. Tetapi teknik ini kurang bagus dengan alasan maturasi normal memerlukan suplay vaskuler yang optimal.

Teknik operasi orchydopexy standar

Akses : Menurut Ombredonne lebih menguntungkan dengan insisi inguinal tinggi yang memungkinkan mobilisasi vaskuler retroperitoneal dan menempatkan testis pada skrotum.

Funikulolisis  :

–         setelah diseksi aponeurosis m. obliqus abdominis eksternus dan membebaskan anulus inguinal eksternus dengan hati-hati untuk menghindari udema testis

–         pisahkan (split) dinding  kanalis sesuai arah seratnya sampai dengan anulus inguinalis eksternus

–         bebaskan funikulus spermatikus dan testis beserta tunikanya dari fascia dan muskulus kremaster

–         Pada kasus UDT dengan hernia, pemisahan tunika vaginalis funikulus spermatikus secara hati-hati dengan menghindari cedera vasa dan ductus deferens, dimana hal ini akan memperpanjang rentang funikulus

–         sisihkan m. Oliqus Abdominis Internus dan m. Transversus Abdominis dengan retraktor ke kraniomedial

–         diseksi funikulus spermatikus ke kranial sampai dengan lateral dari vasa epigastrika inferior

–       bila belum cukup  panjang untuk memungkinkan testis ke skrotum tanpa tegang, vasa epigastrika inferior dipotong, sehingga funikulus spermatikus dapat digeser lebih ke medial.  Bila hal ini belum dapat panjang berarti funikulus spermatikusnya memang pendek

–       sering kantong hernia kongenital atau prosesus vaginalis persisten menghambat mobilisasi funikulus, maka lepaskan kantong secara hati-hati dan ligasi tinggi. Bila peritoneum terbuka jahit secara atraumatik

–       pembebasan diatas akan lebih mudah bila gubernakulum dipotong lebih dulu kemudian dilanjut dengan pembebasan testis

–       mobilisasi lanjut ke arah retroperitoneal dilakukan dengan memotong m. obliqus abdominis internus dan m. transversus abdominis ke arah kranio lateral atau melepaskan ligamentum inguinalis

–       kemudian vasa spermatika interna dapat dibebaskan secara retroperitoneal ke kranial sampai melewati vasa iliaka

–       setinggi promontorium vasa akan menyilang ureter. Hati-hati dalam membebaskannya

2. Pemindahan testis ke dalam skrotum (transposisi)

Bagian skrotum yang akan ditempati testis telah kosong dan menjadi lebih kecil dibanding ukuran normal. Regangkan dinding skrotum dengan diseksi jari-jari sehingga menciptakan suatu ruangan. Traksi ditempatkan pada gubernakulum Testis yang telah bebas dan funikulus spermatikusnya cukup panjang, ditempatkan pada skrotum, bukan ditarik ke skrotum.

3. fiksasi testis dalam skrotum

Adalah hal prinsip bahwa testis berada di skrotum bukan karena tarikan dan testis tetap berada di habitat barunya, sehingga menjadi kurang tepat bila keberadaan testis di skrotum itu karena tarikan dan fiksasi testis.

Fiksasi testis tetap diperlukan.

– Untuk mengikatnya tembuskan benang pada stumb ligamentum hunteri pada pole bawah testis dengan benang nonabsorpable dan meninggalkan ujung benang yang panjang

–   perlebar skrotum dengan 2 jari, dengan bantuan jarum reverdin yang ditembuskan dari kulit skrotum sisi luar dan mengambil ujung benang panjang tadi dan  keluarkan lagi jarum .

–   Fiksasi kedua ujung benang pada sisi medial paha

–   Teknik lain yang sering di pakai adalah tehnik ombredanne yang menempatkan testis pada skrotum kontralateral dan mengikatnya pada septum scroti.

  1. Stephen Flower Orchidopexy

Merupakan modifikasi orchidopexy standar. Ketika arteri testikulariss tak cukup panjang mencapai skrotum, arteri testikularis diligasi. Jadi testis hanya mengandalkan arteri vas deferens.

  1. Orchydopexy bertahap
    1. Bedah : Testis dibungkus dengan lembaran silastic dan difiksasi ke pubis pada tahap I.  Setelah 6-8 bulan dilakukan tahap II berupa eksplorasi dan memasukkan testis ke skrotum
    2. Laparoskopi : Menjepit arteri testikularis  dengan laparoskopi dikerjakan  pada tahap I intuk UDT tipe abdomen. Setelah 6-8 bulan dikerjakan Stephen Flower Orchydopexy.
  1. Autotransplantasi

Pembuluh darah testis dilakukan anastomosis pada vasa epigastrika inferior dengan teknik mikrovaskuler.

  1. Protesis Testis

Pemasangan implant testis silastik untuk knyamanan, kosmetik, dan psikis.

Komplikasi

Praoperasi

  1. Hernia Inguinalis

Sekitar 90% penderita UDT mengalami hernia inguinalis lateralis ipsilateral yang disebabkan oleh kegagalan penutupnan processus vaginalis. . Hernia repair dikerjakan saat orchydopexy . Hernia inguinal  yang menyertai UDT segera dioperasi untuk mencegah komplikasi

2. Torsio Testis

Kejadian torsio meningkat pada UDT, diduga dipengaruhi oleh dimensi testis yang bertambah sesuai volume testis. Juga dipengaruhi abnormalitas jaringan penyangga testis sehingga testis lebih mobil

  1. Trauma testis T

Testis yang terletak di superfisial tuberkulum pubik sering terkena trauma

4. Keganasan

Insiden tumor testis pada populasi normal 1 : 100.000, dan pada UDT 1 : 2550. Testis yang mengalami UDT pada dekade 3-4 menpunyai kemungkinan keganasan 35-48 kali lebih besar . UDT intraabdominal 6 kali lebih besar terjadi keganasan dibanding letak intrakanalikuler. Jenis neoplasma pada umumnya ialah seminoma. Jenis ini jarang muncul sebelum usia 10 tahun. Karena alasan ini maka ada pendapat yang mengatakan UDT usia diatas 10 tahun lebih baik dilakukan orchydectomy dibandingkan orchydopexy(4). Menurut Gilbert & Hamilton sekitar 0,2 – 0,4 % testis ektopik menjadi ganas. Sedang testis dystopik angka keganasannya 8-15%. Campbell menyebut 0,23% untuk ektopik testis dan 11% untuk dystopik testis. Sementara UDT intrabdominal keganasan 5% dan inguinal 1,2%.

Infertilitas

Penyebabnya ialah gangguan antara germ cell . Infertilitas UDT bilateral 90%, sedang UDT unilateral 50% (2). Lipschultz, 1976 menunjukkan adanya spermatogenesis yang abnormal post orchydopexy pada laki-laki umur 21-35 tahun UDT unilateral. Dan menduga bahwa ada abnormalitas bilateral testis pada  UDT unilateral

Psikologis

Timbul perasaan rendah diri fisik atau seksual akibat body image yang muncul. Biasanya terjadi saat menginjak usia remaja (adoloscence) orang tua biasanya mencemaskan akan fertilitas anaknya.

Pasca Operasi

  1. 1. Infeksi

Sangat jarang bila tindakan a/antiseptik baik, diseksi yang smooth dan gentle akan  meminimalkan terjadinya hematom

  1. 2. Atropi Testis

Karena funikulolisis tak adequat, traksi testis berlebihan, atau torsio funikulus spermatikus saat tranposisi testis ke skrotum

PROGNOSIS

Menurut Docimo 10 kesuksesan operasi UDT letak distal anulus inguinalis internus sebesar 92%, letak inguinal (89%), orchidopexy teknik mikrovaskuler (84%), orchidopexy abdominal standar (81%) staged Fowler-Stephens orchidopexy (77%), Fowler-Stephens orchidopexy   standar (67%)

UDT biasanya turun spontan tanpa intervensi pada tahun pertama kehidupan. Resiko terjadinya keganasan lebih tinggi di banding testis normal. Fertilitas pada UDT bilateral: 50% punya anak, sedang UDT unilateral 80%.

Alur penatalaksanaan UDT

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: